Defensoria Pública obtém liminar que obriga Plano de Saúde Select a realizar procedimentos médicos negados aos beneficiários

A Defensoria Pública de Sergipe (DPSE), por meio do Núcleo de Defesa do Consumidor (Nudecon), ajuizou Ação Civil Pública (ACP) com pedido de tutela de urgência em face da Select Operadora de Planos de Saúde, após uma sequência de denúncias sobre suspensão e restrição de atendimentos aos beneficiários em hospitais, clínicas e laboratórios de Aracaju.

Na ação, o Núcleo pleiteia que o judiciário obrigue a operadora a garantir cobertura efetiva a seus clientes no estado e a condenação da operadora em caso de descumprimento de indenização por dano moral coletivo de R$ 200 mil.

Entre situações apuradas pelo Núcleo do Consumidor, há relatos de estabelecimentos sem atendimento pelo convênio, dificuldades para realização de consultas e exames, morosidade e ausência de solução na solicitação de procedimentos e necessidade de pagamento particular pelos serviços que deveriam ser disponibilizados pela operadora.

O caso ganhou contornos mais graves com o relato de uma beneficiária grávida, classificada como gestante de risco, que teria ficado cerca de dois meses sem conseguir dar continuidade ao pré-natal depois que sua obstetra comunicou a suspensão do convênio.

Segundo o diretor do Núcleo do Consumidor, defensor público Orlando Sampaio, a gestante teve que recorrer às consultas particulares para não interromper o acompanhamento da gravidez, mesmo em dia com o plano de saúde. E mesmo com a indicação de uma médica por parte da operadora após dois meses, a profissional de saúde informou não poder assumir o caso por causa do estágio avançado da gestação.

“Esse episódio é emblemático de um problema mais amplo. Reportagens veiculadas em agosto por diferentes veículos de comunicação de Sergipe — Observatório Sergipe, portal 93 Notícias e Jornal da Cidade — relataram, de forma independente, suspensões de atendimento envolvendo a Rede Primavera, o Hospital Renascença e a clínica Ajuclin, além de comunicado do Laboratório Lacmar informando a interrupção dos atendimentos a beneficiários da Select em todas as suas unidades.

Uma das reportagens registrou o caso de um jornalista que, ao procurar atendimento de urgência para a filha febril no Hospital Primavera, foi informado no balcão de que o convênio estava suspenso”, apontou o defensor público”, disse Orlando Sampaio.

“O Hospital Primavera teria permanecido listado como integrante da rede credenciada no próprio site da operadora, mesmo durante o período em que o atendimento estava indisponível — o que, para a Defensoria Pública, configura manutenção de uma "rede meramente nominal", ou seja, que existe no papel, mas não garante acesso real ao serviço contratado”,  avalia Orlando Sampaio.

Antes de ingressar com ação, a Defensoria Pública tentou notificar a operadora administrativamente, onde foi enviado um ofício no mesmo dia em que o caso da gestante chegou ao conhecimento da Instituição, mas não teve êxito, uma vez que no endereço informado, uma empresa terceirizada teria alegado não estar autorizada a receber esse tipo de documentação. Diante da urgência da situação e do risco à saúde dos beneficiários, a Defensoria decidiu propor a ação.

Decisão - Em menos de 48 horas, a Justiça acolheu parte dos pedidos formulados pela Defensoria Pública e determinou que a Select garanta atendimento imediato aos beneficiários em casos de urgência e emergência cobertos pelo plano, inclusive fora da rede credenciada quando não houver prestador efetivamente disponível, com pagamento direto pela operadora e sem exigir desembolso prévio do consumidor. 

A decisão liminar também assegurou atendimento obstétrico e cobertura de urgências e emergências relacionadas à gestação, com custeio de unidade externa caso a rede própria ou credenciada seja insuficiente. A operadora deverá ainda informar, em até 72 horas, quais estabelecimentos estão efetivamente disponíveis em Sergipe para atendimentos de urgência, emergência e assistência obstétrica, divulgando essas informações também em seus canais de atendimento. 

Para assegurar o cumprimento da decisão, a Justiça fixou multa de R$ 5 mil por cada ocorrência de descumprimento das obrigações relativas aos atendimentos de urgência, emergência e assistência obstétrica, limitada a R$ 100 mil por mês. Também foi estabelecida multa diária de R$ 3 mil caso a operadora deixe de apresentar e divulgar, no prazo determinado, a relação dos prestadores efetivamente disponíveis, limitada a R$ 90 mil.

"A decisão representa a proteção aos direitos difusos, e o reconhecimento do direito dos beneficiários prejudicados a serem ressarcidos por gastos particulares feitos em razão da falta de atendimento pela rede credenciada. Ressaltando que a ACP não pretende resolver casos individuais específicos, nem substituir eventuais processos que beneficiários possam mover isoladamente, mas já corrige um problema estrutural na organização da rede assistencial da operadora em Sergipe e evita que novos consumidores — atuais ou futuros — sejam surpreendidos pela indisponibilidade de serviços pelos quais pagam mensalmente”, concluiu Orlando Sampaio.