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Médico do Sírio Libanês detalha o tratamento do câncer de estômago

2/10/2012

Doença vitimou o governador Marcelo Déda, que fará tratamento à base de quimioterapia.

O médico Drauzio Varella entrevistou o colega de profissão Rafael Possik, gastroenterologista e cirurgião, que faz parte do corpo médico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo, sobre o tipo de câncer que aflige o governador Marcelo Déda (PT), que está internado naquele hospital, desde o último sábado, e se submeterá à quimioterapia. Universo Político.com reproduz parte da entrevista que foi postada no site www.drauzio vallera.com.br para deixar o internauta por dentro dos detalhes que cercam a enfermidade. A entrevista:
 
Drauzio Varella– Quais são os fatores que predispõem ao aparecimento do câncer de estômago?

Rafael Possik – É preciso considerar que o câncer de estômago pode acometer indivíduos jovens, com menos de quarenta anos, e indivíduos mais maduros (acima dos quarenta anos). Nos mais jovens, a doença não está correlacionada a fatores ambientais e à dieta, mas a fatores genéticos predisponentes. Nos mais velhos, pesam os fatores ambientais, a dieta especialmente, e a presença da bactéria Helicobacter pylori,i que tem muita importância no aparecimento do câncer de estômago.
 
Drauzio – Você insistiu na dieta. Há algum tipo de alimento que facilita o aparecimento de câncer de estômago?

Rafael Possik - Existem estudos, embora não categóricos, a respeito de alimentos que podem agredir a mucosa gástrica. O que se sabe é que entre eles estão os alimentos conservados de forma inadequada e a carne salgada. Esta especialmente, sob o efeito de bactérias, produz aminas, substâncias que se transformam em cancerígenas com o passar do tempo. No entanto, existem também alguns fatores de proteção, por exemplo, frutas ácidas, verduras e o leite.
 
Drauzio – O suco gástrico é tão ácido que, quando escapa do estômago, provoca sensação de queimação. Mesmo assim, a bactéria Helicobacter pylorii é capaz de sobreviver nesse meio ácido e acomete 50%, 60% da população. Qual é a relação entre essa bactéria e o câncer de estômago, uma vez que a incidência de tumores gástricos é proporcionalmente muito mais baixa?

Rafael Possik – Existem algumas alterações focais na mucosa do estômago chamadas de metaplasias, que se caracterizam por menor produção de ácido e que favorecem a instalação e o crescimento dessa bactéria, embora nem sempre sua presença seja fator agressivo e predisponente para o câncer de estômago. É importante destacar que o grau de acidez do suco gástrico nos protege contra a ação de algumas outras bactérias que possamos ingerir. No entanto, às vezes, por causa das crises frequentes de azia, o indivíduo recorre aos antiácidos, ou seja, aos bloqueadores da produção de ácido por tempo prolongado. Isso é perigoso, porque favorece a instalação de bactérias que irão agredir ou o estômago ou outros órgãos do organismo. Portanto, o tratamento com antiácidos ou bloqueadores de ácido não deve ser contínuo. Deve ser feito pelo tempo estabelecido pelo médico.
 
Drauzio – No passado, quando não havia endoscopia, o diagnóstico de câncer gástrico era feito quase sempre na fase avançada da doença. Qual o impacto desse exame no diagnóstico do câncer de estômago?

Rafael Possik – Não há dúvida de que a endoscopia facilitou muito o diagnóstico, principalmente na fase inicial da doença. Entretanto, apesar de terem surgido endoscopia, raios X, ultrassom e tomografia, ainda acho que o mais importante é conversar com o doente. Nessa conversa, é possível levantar algumas características dos sintomas que podem sugerir onde está localizada a lesão. Por exemplo, se a dor aparece quando a pessoa se alimenta, é sinal indicativo de lesão no estômago. Ao contrário, se passa com a alimentação, sugere lesão duodenal.O câncer gástrico segue esse mesmo padrão de dor. No entanto, é raro o paciente com úlcera no duodeno ter câncer gástrico, principalmente por causa da hipercloridremia, ou seja, o aumento de ácido clorídrico atua como fator de proteção.
 
Drauzio – Vamos repetir esse conceito. Dor que obedece ao ritmo dói-come-passa, em geral, é duodenal e não tem relação com o câncer gástrico. Já o ritmo come-dói indica dor gástrica que pode estar ligada ao câncer de estômago, embora possa ser provocada por outras enfermidades que não o tumor de estômago.

Rafael Possik – Exatamente. A dor que aparece quando a pessoa se alimenta só indica alterações gástricas e não quer dizer que haja um câncer no estômago.
 
Drauzio – Voltando ao impacto que a endoscopia provocou nos casos de câncer gástrico, você poderia especificar qual foi o mais importante?

Rafael Possik – Acho que a maior conquista que a endoscopia proporcionou foi o diagnóstico em fase inicial da doença. Atualmente, embora seja raro esse tipo de intervenção, lesão muito pequena (menor do que 2cm) e bem definida, se não for um tumor agressivo, pode até ser tratada por via endoscópica. A endoscopia é um exame fundamental, porque além de auxiliar no diagnóstico precoce, permite determinar o tipo histológico da lesão o que torna possível adequar melhor o tratamento e a conduta antes e depois da cirurgia, uma vez que nem todos os cânceres de estômago são iguais, têm a mesmas características. De qualquer modo, o grande impacto da endoscopia ocorreu mesmo nos casos iniciais, pois acima de 90% dos pacientes alcançam mais de cinco anos de sobrevida quando o diagnóstico é precoce. Nos casos avançados, os resultados continuam praticamente os mesmos de 30 anos atrás.
 
Tratamento

Drauzio – O endoscópio permite tirar um fragmento da lesão, fazer o exame microscópico e chegar ao diagnóstico. Uma vez diagnosticado o câncer de estômago, o que se deve fazer?

Rafael Possik – Primeiro, é preciso determinar o tamanho e a localização do tumor e estabelecer o estadiamento, ou seja, se ele está ou não circunscrito no estômago. Se ultrapassou os limites desse órgão, a primeira metástase aparece nos gânglios, ou ínguas, que se situam em volta do estômago, do lado da pequena curvatura (lado direito) ou do lado da grande curvatura (lado esquerdo). A seguir, o tumor pode espalhar-se pelas cadeias ganglionares próximas, ou entrar na corrente sanguínea e atingir o fígado e outros órgãos.Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de a lesão ser superficial e ter atingido somente a mucosa e a submucosa, o que aumenta a probabilidade de cura para perto de 100%.
 
Drauzio – Quanto mais cresce o tumor, mais se aprofunda na parede do estômago, mais se espalha pelos gânglios em volta e, eventualmente, atinge os órgãos que estão próximos. E o tratamento?

Rafael Possik – O tratamento é preferencialmente cirúrgico. Se a lesão está situada na parte distal do estômago, ou seja, no antrogástrico, retira-se quase o órgão inteiro, um segmento do duodeno e os gânglios com a finalidade de estadiamento e tratamento. Deixa-se só o fundo gástrico (parte proximal do estômago, perto do esôfago), porque o corpo do estômago (parte medial) também é retirado. O mais importante, porém, é saber se esses gânglios, os linfonodos, estão comprometidos porque hoje podemos contar com drogas menos tóxicas que conseguem melhorar a sobrevida dos pacientes mesmo quando a doença está nos estágios mais avançados, com comprometimento ganglionar, desde que as metástases tenham sido retiradas.
 
Drauzio – Quando o tumor se localiza no antrogástrico, ou seja, na parte inferior do estômago, é possível conservar um fragmento do órgão. Quando fica na parte alta, porém, é preciso retirar o estômago inteiro?

Rafael Possik - Eu prefiro retirar todo o estômago, embora se possa retirar somente a parte proximal onde está o tumor. Por paradoxal que possa parecer, a qualidade de vida do paciente não é tão boa quando, nesse caso, retira-se apenas uma parte do estômago e, em câncer, é preciso levá-la em conta e não apenas se preocupar com o tumor. Hoje em dia, os índices de sobrevida são bem mais altos. Se o indivíduo vai viver cinco, dez, quinze anos depois da cirurgia é preciso que viva bem. Às vezes, apresenta problemas decorrentes da agressão cirúrgica – retirar um órgão é sempre uma agressão – e é obrigado a tomar alguns cuidados, mas consegue levar vida normal, alimenta-se bem apesar de não ter estômago e a qualidade nutricional da alimentação é quase normal.
 
Drauzio – Para os leigos, fica difícil entender como a pessoa pode viver sem o estômago.

Rafael Possik – A natureza é sábia. Quando se retira o estômago, interpõe-se um segmento do intestino entre o esôfago e o jejuno. O alimento que cai nesse local passa pelo duodeno ou vai direto para o intestino. Uma radiografia tirada dois anos depois da cirurgia mostra que esse segmento está um pouquinho mais dilatado, formando aquilo que poderíamos chamar de um pseudo-estômago.
 
Drauzio – Que cuidados deve tomar um paciente que tenha feito essa cirurgia?

Rafael Possik – O paciente precisa ser orientado a mastigar bem os alimentos para preparar o bolo alimentar, porque a digestão começa na boca. Além disso, deve fracionar as refeições, evitar alimentos irritantes e selecionar os que pode comer. Doces concentrados, como goiabada e marmelada, se caírem direto no intestino, chamam líquido para a luz intestinal, o que provoca mal-estar intenso, como se tivesse ocorrido uma queda brusca de pressão. Respeitadas essas recomendações, o paciente leva vida praticamente normal e não costuma ter alterações nos hábitos intestinais.
 
Drauzio – A bebida alcoólica está proibida?

Rafael Possik – Não proíbo bebida alcoólica no pós-operatório. O paciente pode beber moderadamente vinho ou destilados bem diluídos. Em geral, a cerveja não cai bem e não é por causa do álcool, mas porque tem muito gás. Não estou defendendo o uso de álcool, mas tenho que admitir que, ingerido com parcimônia, ajuda o paciente a relaxar um pouco.
 
Drauzio – Quanto tempo dura esse período de adaptação depois da cirurgia?

Rafael Possik – No pós-operatório imediato, o paciente fica de três a sete dias sem receber alimentação por boca. No começo a dieta é rigorosa, mas depois a própria pessoa vai selecionando os alimentos que tolera melhor. Em geral, passado um ano, ela está comendo normalmente, quase sem restrições. É claro que alguns alimentos (comida gordurosa e frituras) são mais difíceis de digerir e fazem mal para tanto para quem tem como para quem não tem estômago.
 
Drauzio – O que devo fazer para cuidar bem do meu estômago?

Rafael Possik – Falar é sempre fácil, mas para cuidar bem do estômago a pessoa deve evitar o fumo e não deve comer alimentos mal conservados, muito condimentados nem muito salgados. Parece que a geladeira é um aliado na prevenção do câncer de estômago. Além disso, a pessoa deve fracionar as refeições, ou seja, comer a cada três ou quatro horas, mastigar bem os alimentos e não tomar antiácidos sem prescrição médica e por tempo indeterminado. Outra medida importante é investigar sempre as causas da dor de estômago, especialmente se aparecer após a alimentação. Na maioria das vezes, não é câncer gástrico, mas sempre vale a pena investigar.
 
Drauzio – Pimenta faz mal para o estômago?

Rafael Possik – Existem trabalhos experimentais mostrando que pimenta não faz mal nenhum, contudo, na clínica é comum encontrar indivíduos que dizem que a pimenta piora a sensação de dor. Provavelmente, a pimenta provoca vasoconstrição o que diminui a irrigação da mucosa e, consequentemente, a dor aparece, mas nada está comprovado a esse respeito.


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